對於這個鈷中毒的病例，不管是主任級別的，還是規培生，都十分有興趣。

尤其對這個病例的診斷過程更加有興趣，因爲它給了大家一些啓發。

爲什麼患者走過很多家醫院，看過很多醫生，從他的就醫的經歷看，這些醫院都是省的大醫院，有些還是風溼免疫及腫瘤方面的重量級專家，但是很可惜，都沒有獲得明確的診斷，來到三博醫院的心管科，對癥治療足足兩個星期，也還是沒有獲得診斷。

當時因爲嚴重的心衰住進CCU，經過搶救治療生命徵平穩後轉出CCU，這時的心科醫生已經束手無策，只能使用最後一招-——全院大會診。

骨科收到會診單後最積極，住院總醫師決定提前去況，結果這一去直接把疑難雜癥給破解。

爲什麼之前大家想破腦袋也想不出診斷，骨科醫生卻輕鬆破解。

正如譚主任所說，問題就出在盲區，不管是風溼免疫專家，還是腫瘤科專家，他們只是侷限於自己專業，一直在自己的專業打圈圈。

什麼有關染、腫瘤、風溼免疫等方面的檢查幾乎全部都做了，就是沒有查重金屬離子濃度。

因爲本想不到這一塊，缺乏這方面的知識。

楊平坐在第一排，一直沒有說話，他安靜地聽大家討論，趙主任早就注意到楊平的到來。

現在的楊平已經無法低調，他在三博醫院是近乎神的存在，無論如何趙主任也會讓楊平出來說幾句話，就算趙主任放過他，那麼多年輕醫生怎麼可能放過他。

“我們楊教授也是出骨科，關於這個病例，請楊教授給大家說幾句吧？”

趙主任拿著話筒走到楊平的面前。

會場的年輕醫生全都眼地看著楊平，等著他說話，因爲每次楊平總能說出一些類似數學公理定理的話語，非常用。

說幾句就說幾句，楊平走向講臺，趙主任把話筒遞給他。

他想了想，說什麼呢，病例已經被破解，診斷治療都是清清楚楚，就說面對疑難雜癥如何思考吧。

會場的年輕醫生有人已經掏出筆記本開始做筆記，尤其是研究生和規培生，他們大部分人完學業後要離開三博醫院，以後可能沒那麼多機會聽楊教授講課，所以現在特別珍惜這個機會。

“我跟年輕醫生聊幾句吧，其實我們遇上的疑難雜癥，大致分爲幾類：一是癥狀不典型，二是超出知識的範圍，三是目前醫學尚無認知的，無論屬於哪種況，最重要的是抓住疾病的重要線索，所以一定要知識全面，剛纔趙主任說了，平時要多看書學習，一旦有知識盲區，就會失去一些線索，而重要線索在診斷裡非常重要，他就像服上的線頭，抓住線頭一拉，整個線輕而易舉地被拆掉。”

“中醫就非常重視線索在診斷中的作用，有經驗的老中醫看病遇上疑難雜癥時，聞問切之後會跟病人聊天，圍繞病什麼都聊，看似是閒聊，其實就是在等待那一線頭，聊著聊著，線索自然就冒出來，老中醫會靈一現，立刻抓住線索，順藤瓜，獲得疾病的最終辨證論治。”

“這是老中醫看病的訣，一般人我不告訴他，我們西醫要借鑑中醫這個訣，面對疑難雜癥的時候，我們反覆去看病歷，反覆完善病歷，多翻看病人的既往就診資料，多接病人，多問病史，說不定問著問著線頭就冒出來，疑難雜癥的診斷就差那線頭。”

“還有，我們在診斷疾病的時候，先考慮常見多發病，但是不要罕見的疾病，每次診斷疾病的時候，所有可能的疾病在腦子裡過一遍，怎麼過一遍，按照我們病理生理學對病因的分類來過一遍，這樣形一個嚴謹全面的思維習慣，不會那麼容易掉重要的線索，尤其在沒有獲得診斷之前，每一個異常都可能是線索，反正面對這麼多線頭，究竟哪一是線索，每一都去提一提試試。”

果然是楊教授，隨便說幾句就是金科玉律，這個線頭理論還真的的充滿哲學道理，年輕醫生們認認真真地記下這個線頭理論。

隨後楊平給大家講解金屬植相關問題。

金屬在醫學上應用十分廣泛，尤其在骨科，脊柱與關節的植大多以金屬爲主，比如脊柱固定、人工椎間盤、人工關節等等。

金屬植人後，因爲磨損會造金屬顆粒和金屬離子，這些金屬顆粒是顯微級別的，它們散播在周圍組織中，引起局部反應，激活巨噬細胞和炎癥反應。

金屬離子會進循環，然後周遊全，在終末裡沉積，一些金屬離子本有毒，比如鈷金屬爲代表的重金屬；一些金屬離子沉積在裡，引起的損害；還有一些金屬離子在人有致癌的可能，比如高水平的鈦可能有致癌的潛在高風險。

這些都是必須正視的問題，醫學的治療手段，從來都是雙面劍，我們利用劍的一面進行治療的同時，也要研究劍的另一面帶來的傷害。

對於金屬植對人的影響，其實在1973年《英國醫學雜誌》（BMJ）上，當時的Coleman醫生在雜誌上報道金屬全髖關節置換後和尿中鈷和鉻水平的升高，從而指出鉻在聚集的長遠效應亟待研究，這是醫生正式關注金屬植顆粒或離子釋放對人影響的研究，此後陸陸續續有醫生髮表這方面的文章。

鈷中毒不僅見於人工關節，而且有時候會出現在種植牙的患者，因爲一些種植牙也含有鈷鉻鉬合金，一旦過度磨損，讓裡面的鈷金屬暴，也容易引起鈷中毒。

在維生素B12缺乏、蛋白質與酒攝的況下，鈷中毒的癥狀會更加明顯，尤其在酗酒患者上現得更加明顯。

鈷進周遊全，會損傷各個系統，比如神經系統、心管系統、呼吸系統、消化系統、甲狀腺、淋系統等，從而引起一系列癥狀。

這些癥狀太多，如果沒有抓住人工髖關節置換這個關鍵線頭，很難想到哪個疾病會有這麼多癥狀。

時間有限，楊平簡單地跟大家聊幾句。

後面好幾個科室也拿出了一些疑難病例，有了楊平的“線頭理論”做指導，面對後面的這些疑難病例，年輕醫生們明顯大膽積極很多，他們對病歷的關注非常認真，經常會問報告者很多問題。

有一個消化科的疑難雜癥，一個科的規培生憑藉淺顯的科知識，抓住一個大家都無視的線頭，功推理出診斷，讓作報告的醫生十分驚訝。

——

開完會，中國已經是傍晚，但是德國開始到早上，宋子墨和徐志良和視頻簡要彙報前一天的行程。

張林和小五的手還沒有做完，他們通過這些天的歷練，手速度已經有進步，現在能夠每天做四五臺手，在積累一定的主刀經驗後，他們在練程度上稍微有提高，膽子也大了很多。

李民醫生在更室打電話，看他的神很是著急，楊平也不知道究竟發生了什麼事。“楊教授，我能夠請一週假嗎？”

李民放下電話，以請求的語氣跟楊平說。

楊平猜想他家裡是不是發生什麼事：“有什麼事嗎？我們能不能幫上忙？”

李民很是著急地說：“我們老院長昨晚做完一臺急診手後，腰椎間盤突出癥急發作，左側坐骨神經痛了一個晚上，打了一隻杜冷丁也沒用，我得趕回去看看。”

在李民進修這段時間，老院長是忍著腰痛，一個人承包整個醫院的手，幾個年輕醫生工作經驗不足，完全不會做手，連搭把手拉拉勾也難以做好，李民打電話給老院長，老院長每次都說沒事，都說自己神好著，腰不疼不麻。

可是昨天李民打電話給老院長，聽老院長說話的語氣不對勁，但是老院長還是說好著呢。

李民心有疑慮，於是今天一大早打電話給院裡其他同事，同事說老院長坐骨神經痛了好幾天，天天晚上在牀上打滾，這幾天完全靠杜冷丁鎮痛，他昨晚整整一宿沒睡，打了一隻杜冷丁也沒什麼用，今天早上拖著一條還在做手。

“用了甘醇和地塞米松沒？”

李民知道，每次老院長髮作的時候，總是自己用水的藥和激素應付過去。

“用過，但是還是沒用，剛剛我去看他，口裡咬著巾的，我們勸他去縣裡檢查看看，他不同意。”同事也是很著急。

李民很是著急老院長的，他想請假回去幾天，楊平正好進來，他鼓起勇氣向楊平請假。

“你們老院長腰椎間盤突出多久了?做過哪些檢查？做過CT或MRI嗎？”

楊平覺得有必要多問幾句。

李民搖搖頭：“我們醫院只有X機，他只做過X機，提示多個椎骨質增生，腰4/5，腰5/骶1間隙狹窄。”

這事可能沒那麼簡單，即使李民回去，以山區的醫療條件，恐怕也不頂什麼用，楊平想了想說：“李民，這樣吧，你暫時不用回去，你們老院長得好好檢查一下，我安排救護車去你們那接他來我們醫院治療。“

這樣肯定是最好，但是李民還是要回去，老院長來省城治病，醫院幾乎是空著的，幾個年輕醫生什麼都幹不了，自己得回去主事。

“但是-——我還得回去-——醫院只有我和老院長是手，其他都是不能出診的新手。”

李民很是爲難，這是邊遠山區鄉鎮醫院的尷尬，年輕人稍微能夠練一點就跳走了，要麼找關係調到縣城或者富餘的鄉鎮，要麼乾脆辭職去外面打工。

楊平覺得事很好辦：“這樣吧，我派兩個醫生去你們那頂一段時間，你隨救護車把老院長接來，我派去頂班的醫生也隨救護車一起去。”

李民獲得一個學習機會不容易，楊平不想耽誤他的時間，再說他回去也不能就地解決這事。

聽到楊教授的安排，李民很是激，如果能夠這樣那還有什麼說的，老院長得病這麼多年，自己是醫生，卻一直沒有檢查，病發作的時候，一直只是忍一忍，靠幾顆止痛藥維持，如果能夠接到這邊來系統檢查治療當然是好事。

“謝謝楊教授！”李民醫生很是。

“沒事，我想想派誰去。”楊平琢磨著下鄉支援的人選。

張林和小五暫時走不開，去一個也不合適，讓他們分開會讓戰力大打折扣。

楊平想了想，夏書碩士博士讀的都是心臟外科專業，而金博士和文博士兩人，碩士和博士讀的都是骨科專業，他們三個人別說婦產科手，就算是普外科手估計他們也應付不過來。

越是博士，越是技聚焦在一個小範圍，所以去鄉鎮醫院本應付不過來，雖然鄉鎮醫院理的患者不復雜，難度不高，但是比較雜。

必須找一個經歷過外科研究所繫統培養的醫生，李國棟不錯，雖然年輕，還是住院醫生，但是起碼經過外科研究的培養。

對，派李國棟去，他參與過創傷急救中心幾乎所有種類的手，而且經過外科研究所各個專科的初級培訓，別說去鄉鎮醫院，去一個地市級醫院，他完全可以獨立開展業務。

當即楊平換上洗手，和李民一起來到手室，李國棟正在臺上做手。

“國棟，給你分派一個任務，現在有個突發況，李民的老院長生病臥牀不起，現在要接來我們醫院治療，老院長一旦接來我院，他們醫院就缺能夠獨當一面的醫生開展業務，李民現在也不能回去，所以我打算派你下鄉去李民工作的醫院進行醫療支援，馬上要出發，回來的時間待定，有沒有問題？”楊平跟李國棟說。

這種任務換做別人，可能心裡不願意，但是李國棟心裡十分樂意，下鄉支援，這不自己獨立門戶？跟張林小五一樣，自己可以獨立理患者，獨立主刀手，就算是鄉鎮醫院手簡單，但也是自己獨立主刀。

再說李國棟現在單，沒有朋友牽絆，說走就可以走。

“沒問題！”李國棟立刻答應。

“好，我現在打電話聯繫急診科的救護車出車，你現在就下手檯，換個人拉鉤，跟李民一起出發。”楊平乾脆利落，毫不拖泥帶水。

手間裡另一個觀的醫生立刻刷手上臺接替李國棟。

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